在降糖药物选择上,除了良好的降血糖效果,能否对心脑血管起到保护作用也是一个重要条件。在日前召开的“最新版中国2型糖尿病防治指南———专家访谈会”上,广东省内分泌学会、糖尿病学会委员、永乐高ylg官网内分泌科主任杨华章教授就中华医学会糖尿病学分会刚出炉的2010版《中国2型糖尿病防治指南》进行了解读介绍,其中汇聚了近年来糖尿病防治的最新研究成果,有助于百姓更好地防治糖尿病。

　　心脑血管病已成“糖友”致死首因
　　中国跃升为全球糖尿病第一大国,目前有超过9240万的糖尿病患者,这其中,心脑血管疾病已成为糖尿病患者最主要的并发症和首要致死原因。杨华章介绍,以本院为例,8年间60岁以上的死亡病例248个,其中心脑血管问题占了71%。有研究显示,2型糖尿病患者发生心血管疾病和卒中的危险比普通人群高出2-4倍,同时寿命减少5-10年。
　　心脑血管等并发症不但给患者带来生理痛苦,还有沉重的经济负担。卫生部数据显示,我国每年用于糖尿病治疗的相关费用达到200多亿元人民币,其中用于治疗糖尿病并发症的相关费用占80%以上。平均每年每例有并发症的糖尿病患者的治疗费用为18827.89元,是无并发症患者的5.1倍。
　　
　　二甲双胍被推荐为2型糖尿病起始用药
　　
　　基于上述发病现状,杨华章介绍,国内外指南与共识均明确提出,2型糖尿病治疗的近期目标是全面降糖,控制或延缓疾病进展；远期目标则是预防并发症,提高患者的生活质量。在药物选择上,应遵从这几点:安全性,良好降血糖、控制心脑血管作用,病人耐受性,以及费用等。
　　较之2007版指南,2010版指南进一步细化2型糖尿病治疗的起始用药,二甲双胍作为一线药物在临床应用50多年,因其具有确凿的心血管保护证据、全面降糖、长期安全性、较高的性价比等诸多优势,被2010版指南推荐为2型糖尿病治疗主要路径中的唯一起始用药。杨华章讲解说,美国和欧洲在内的多国指南与共识,均推荐二甲双胍与生活方式并列作为所有新诊断的2型糖尿病患者的一线药物,并且贯穿治疗全程。
　　
　　任何药物不能替代生活方式干预
　　
　　杨华章教授介绍,在此次新版的中国指南中,二甲双胍之所以成为主要治疗路径中唯一的起始治疗推荐,是因为大量循证医学数据证明,二甲双胍在全面降低血糖的同时,具有全面减少心血管疾病风险,长期安全性等方面确凿的优势。且该药具有较高的性价比,已被纳入本地医保。
　　中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授介绍,临床试验发现,二甲双胍可同时降低空腹和餐后血糖,从而降低糖化血红蛋白(HbA1c)。临床医生根据长期的治疗经验来看,迄今,二甲双胍仍是强效口服降糖药之一,可降低HbA1c达1％-2%,HbA1c每降低1%,糖尿病患者微血管并发症的发生风险减少37%。
　　有研究结果显示,与采用饮食控制的传统治疗组相比,使用二甲双胍治疗可降低全因死亡率36%,降低心肌梗死率39%,降低卒中41%,优于磺脲类和胰岛素类药物治疗组。
　　当然,杨华章强调,贯穿糖尿病治疗始终的除了药物,生活干预必不可少,甚至任何药物治疗都无法替代生活方式的干预,包括饮食控制、合理锻炼等。
　　
　　超重治疗没明显区别
　　
　　此前2007版指南中分有超重与非超重的治疗,杨华章介绍,2010版则是超重患者与非超重患者的治疗区别的问题。纪立农解释,无论是超重还是非超重的糖尿病患者,心血管病变都是其主要风险,从药物疗效来看,并没有证据支持双胍类药物只对肥胖人群有效,而对正常体重者无效。因此,不愿意让体重正常者失去用这个药的机会。
　　杨华章表示,相比欧美人,国人BMI指数超过30的超重者在极少数。而且有可能一个BMI指数超重的人,实际上可能并非肥胖,例如一个练健身的人,由于体重有很重比例的肌肉,他的BMI指数会超过30。
　　
　　血糖不是越低越好
　　
　　在2010版指南中,将HbA1c的达标从此前小于6.5%的值修改为小于7%。纪立农指出,从目前的循证医学证据来看,如果把HbA1c从比较高的水平降下来并控制在6.5%以下,似乎获益并不太大,但为此做出的努力却很大。他说:“国外的临床试验显示,在有些人群中,如果将HbA1c低于6.5%或6.4%作为目标的话,可增加死亡率和低血糖发生率。所以,考虑到中国的现实,还是将HbA1c控制在7%比较安全。
　　“我们降血糖不能从一个极端走到另一个极端。”杨华章强调,血糖并非降到越低越好,否则可增加出现心血管意外,甚至死亡的风险,而且老年人的血糖值范围可以适当放宽。
　　
　　文迪雅仍可以用但要限制
　　
　　对于前段时间纷纷扰扰的“文迪雅”退市风波,杨华章表示,此次2010版指南没有删除“文迪雅”,但不作为首选药物。为什么呢?杨华章坦言,“文迪雅”在临床体现了良好且明显的降糖作用,而根据国内的不良反应看,尚没有发现在欧美药监机构所说的心血管风险。杨华章说,国外出现的情况或许和适应症掌握有关,美国等地一些患者一天用8毫克的“文迪雅”,甚至16毫克。国内患者最大推荐剂量通常为8毫克/天。“目前还在对‘文迪雅’进行评估。”杨华章如是说。
　　
　　尚无一种药物或手术可根治
　　
　　近年来,我国糖尿病防治形势严峻,患病率十年来翻近两番。其中新诊断的糖尿病患者,往往由于起始用药不及时、不恰当,或者用药不规范、随意停药,造成血糖控制不佳,引发并发症。类似的教训杨华章在临床也遇到不少,医院门口常可以看到一些派发的宣传资料声称可以搞定糖尿病,患者听而信之,结果从医院出来时血糖降到正常值,再回来时却躺在担架上被抬着送来急救。
　　目前对于糖尿病尚没有一种可以断根的药物或治疗方式,包括胃部手术,杨华章呼吁:“新诊断的2型糖尿病患者,应注重遵从指南规范治疗,这有助于实现糖尿病治疗的近、远期目标。”
　　“没有降不下来的血糖,只有不遵医嘱的患者”,在杨华章看来,目前的临床治疗已经比较成熟,虽然不能根治,只要在正规医疗机构专业医生的指导下治疗是可以获得良好效果的。
　　温馨提示:胃肠道不耐受者慎用二甲双胍
　　胃肠道反应是二甲双胍的主要副作用,包括恶心、呕吐、胃痛等,为减少副作用的影响,药品用量上需要有所控制,杨华章教授主张每天控制在大约1500-2000毫克,当然还要因人而异,但如果超过2000毫克,副作用会明显加剧。同时对于初次用药者,应从小剂量开始,胃肠道不耐受者尤其要注意。