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【南方会报道转载】冠心病患者的血压管理:循证与临床的结合

2010-09-02

                                

    冠心病经常和高血压同时并存,这是因为血压的升高可促使动脉粥样硬化的发生与发展。事实上高血压患者冠心病的患病率是血压正常者的3~4倍,而全球60%~70%冠心病患者有高血压;49%的心肌梗塞病例都是由高血压引起的。因此,冠心病患者的降压问题值得充分关注。

    警惕J型曲线现象
    多项研究证实,适度降压确实可为冠心病患者带来益处。一项比较钙离子拮抗剂和ACE-I类药物的随机研究(CAMELOT-IVUS)的亚组分析显示,在已有亚临床冠脉病变的患者中,血压<120/80 mmHg者,冠脉内斑块体积增加的相对危险减少50%;血压>140/90 mmHg的患者,斑块体积则增加14%,这提示长期良好的血压控制可以延缓冠脉病变进展。因此当今主要的高血压指南均建议,冠心病患者的目标血压应<130/80 mmHg。


    目前全球最大的冠心病合并高血压患者的降压试验——国际维拉帕米/群多普利研究(INVEST)结果显示,舒张压为60~70 mmHg者的主要终点(为全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍,而舒张压≤60 mmHg者的主要终点发生率增高了2倍。进一步分析显示,舒张压与主要终点、全因死亡和总心梗发生危险之间呈J型曲线,经混杂因素校正后,曲线仍然存在。

    制定合理降压目标
    2007年美国心脏协会(AHA)有关高血压合并冠心病患者的降压治疗建议(Circulation 2007;115:2761-88)提出了3个核心原则:①对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行;②舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg;③降压治疗的起始与目标血压在大多数此类患者中为130/80 mmHg。
 

    但在降压的同时需要注意以下几点:有心肌缺血证据的冠心病高危患者,血压下降须缓慢,并应监测心肌缺血是否恶化;对>80岁的高龄冠心病患者,降低血压可有效预防卒中,但还不清楚是否有减少冠脉事件的证据,因此医师应当引起注意。AHA的建议还特别指出,对于脉压差大的老年患者,降低收缩压往往容易引起舒张压过低(<60 mmHg),医生应该仔细观察病人的临床症状。

    降压速度不宜过快
    基于缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究(VALUE)的结果,有医师提出快速降压的理念。该研究发现,接受钙通道阻滞剂(CCB)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗的高危高血压患者,治疗6个月时血压达标者的心血管终点事件发生危险小于血压不达标者。而且进一步分析发现,治疗1个月后,动态收缩压(SBP)下降≥10 mmHg组的心血管终点事件发生危险显著降低。


    然而对于高血压合并冠心病这一特定人群,快速降压可能会带来两方面的危害。首先,当血压快速下降后,通过动脉压力感受器和心血管中枢兴奋交感神经、抑制心脏迷走神经,从而导致患者心率加快来校正血压的下降;而心率过快势必增加心肌耗氧量。其次,心率过快可导致心室充盈期缩短,回心血量减少,冠状动脉血流贮备进一步降低,加上冠心病患者的冠脉自我调节力降低,可引起冠脉血供不足。除非发生高血压急症,冠心病患者更需要和缓降压。由此看来,冠心病患者一般在2~3个月内使血压达标为宜,老年患者可能需要更长时间内达标。

    正确选择降压药物
    AHA建议把高血压合并冠心病分为5个阶段:高血压合并高冠心病危险,高血压合并慢性稳定性心绞痛,高血压合并急性冠脉综合征或非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI),高血压合并ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭。这就说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性,也决定了临床实践中需要采用个体化的治疗原则。

    在高血压合并各阶段冠心病的患者中,β受体阻滞剂主要用于不稳定心绞痛、NSTEMI和STEMI、稳定型心绞痛以及心梗后);血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)主要用于合并高冠心病危险、稳定型心绞痛、STEMI和缺血性心脏病心衰。这两类药物具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低,多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂,才能有效控制血压和心绞痛症状。ACEI联合CCB的方案,主要使很高危的高血压患者受益。ACEI联合利尿剂仍适合低、中危高血压患者、需要2~3种药物才能控制血压的大多数患者、老老年高血压以及伴糖尿病的患者。

                                                                         永乐高ylg官网心内科:陈鲁原