受访专家：永乐高ylg官网感染科主任陈小苹教授
    我省大力推行新生儿接种乙肝疫苗策略后，1岁至4岁儿童表面抗原携带率已从1992年的16.8%下降至2002年的4.9%。

    5月19日为世界肝炎日，为提高广大市民的防肝病意识，广州多家医院举办有关咨询及义诊活动。慢性乙型肝炎是一种常见的传染病，中国有乙肝病毒携带者1.2亿，占全球患者总数的1/3。乙型病毒性肝炎（下称“乙肝”）在广东省广泛流行，1岁至59岁人群表面抗原携带率仍高达13.3%，据此推算，我省有1000多万人长期携带乙肝病毒。乙肝容易发展为慢性肝炎、肝硬化、肝癌，给病人、家庭、社会造成沉重的经济负担，是许多家庭因病致贫、因病返贫的重要原因，同时也引发一系列社会问题。在慢性乙肝患者中，约有1/4将发展为慢性肝病，部分患者可发展为肝硬化、肝癌，因此科学有效地治疗慢性乙肝成为人们关注的焦点。

    乙肝治疗选对方案是关键
    第一个世界肝炎日到来了。根据最近公布的全国人群乙肝血清流行病学调查结果，我国人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，慢性乙型肝炎的治疗再一次引起公众的关注。

    记者就此采访了永乐高ylg官网感染科陈小苹主任，据介绍，目前每月来省院看肝病门诊的有1800多人次，其中20-40岁的年轻人约占7成。由于个体差异，治疗方案必须量体裁衣、对症下药。目前有两大类治疗方案，即核苷类药物抑制病毒与干扰素治疗激发宿主免疫，控制病毒。对病情复杂的病人，也可根据病情的变化合理组合搭配，优选出适合病人的方案。

    她指出，目前采用核甘类药物与干扰素治疗的最大不同是干扰素是免疫调节和抗病毒双重机制，治疗的HBeAg转换率高，并且有望实现表面抗原的血清学转换，而核苷类药物主要是抑制病毒，病毒抑制率高，但需要长期服用，有耐药风险，HBeAg转换率较低，极少发生表面抗原转换。一般的用药原则是，病人的病情合适的话，可首选干扰素和聚乙二醇（长效）干扰素，若已有肝功能失代偿或合并其它疾病（比如肿瘤），则选择核苷类药物，以达到最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，从而减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展。

    治慢乙肝两年多出现3次耐药
    由于在我国乙肝病毒的主要传播途径之一是母婴传播，许多慢性乙肝病人从婴幼儿时期就感染了病毒，感染时间比较长，病情迁延反复，治疗时间长且治疗史比较复杂，并可能已对某些药物产生耐药，从而增加疾病的治疗难度。

    陈小苹主任举例说，她目前正接诊的一位45岁男性病人就属于这种情况。该患者HBsAg阳性5年，三年前病人因乏力、食欲下降，诊断为乙型肝炎，并采用普通干扰素治疗,一年后从“大三阳”转为“小三阳”，HBV DNA阴性。但停药一年后病情复发，肝功能不正常，病毒载量升高，“小三阳”转为“大三阳”。再次治疗，服用核苷类药物进行抗病毒，服药不到一年出现耐药，于是加服另一种核苷类药物，两药联合。又过了一年，耐药现象再次出现而改服第三种核苷类药物并加大剂量，但治疗半年病毒载量不下降。对他进行肝穿刺活检，发现肝组织病理检查显示炎症3级、纤维化2期。予重新制订治疗方案，给长效干扰素派罗欣治疗，两个月后，病人各项指标好转，病毒载量开始下降，病情得到初步控制。

    据陈主任介绍，采用早期的核苷类药物抑制病毒，最快6个月左右病人就会出现耐药。一旦出现核苷类药物耐药，需要联合或换用其他药物，导致疗程不能确定。而即使病人治疗达到“大三阳转小三阳”后，还需要巩固治疗6至12个月，用药时间长而耐药发生率较高，导致不少病人因经济原因无法支付而放弃

    合适患者首选干扰素治疗
    陈主任同时指出，由于药物的作用机制不同，而年轻患者病程时间相对短，机体免疫调节功能稍好，故采用干扰素治疗“大三阳”转“小三阳”几率会比核苷类药物高些，且有可能实现表面抗原的血清学转换———目前国际学术界公认的慢性乙肝治疗的最高目标。有研究证明，采用聚乙二醇化干扰素α-2a治疗的e抗原阴性的病人，在随后四年的随访中，有11%出现表面抗原转阴。

    要达到最佳的干扰素治疗效果，要看是否选对了治疗时机。若转氨酶值是正常的两倍或以上（一般医院以40单位及以下为正常值），病毒载量不太高，此时选用干扰素治疗效果会好些，所以治疗时机十分关键。

    近年来，针对转氨酶持续正常的乙肝患者即“慢性乙肝携带者”的肝组织病理研究报道逐渐增多，有研究者对这些患者进行肝组织活检，发现57.52%的患者肝组织炎症在2级以上，是符合抗病毒治疗指征的。

    陈主任在近期召开的2008年亚太地区肝病年会上发表的研究报告也提示，对于转氨酶值小于2倍正常值上限（ALT）

    但她特别提醒说，对于年纪在50岁以上的慢性乙肝病人，干扰素治疗比较局限，必须慎重考虑，因为病人有可能出现早期肝硬化。另外，出现肝硬化失代偿的病人绝对不能乱打干扰素，否则病情会加重；对同时患有糖尿病、高血压、甲亢等病人需要病情控制好才能用药。对这类病人而言，选择核苷类药物治疗比较合适。

    医学前沿：部分慢乙肝病人有望“治愈”
    记者在意大利米兰召开的第43届欧洲肝病年会上了解到，在慢性乙肝治疗中，表面抗原(HBsAg)的发生清除和转换,即澳抗阴转或抗体产生，是目前临床中所能获得的最接近“治愈”的状态，是很多患者梦寐以求的疗效，被誉为目前慢性乙肝治疗中的“金牌”，同时也被大多数人认为是可遇不可求的目标。这是因为表面抗原自发性的清除在一般的人群当中比较少见的，仅为0.5%。

    本次欧洲年会中公布的一些结果令人看到了接近“治愈”这一希望。因为通过以干扰素为基础的治疗可以提高部分患者表面抗原的消除率。一项使用长效聚乙二醇化干扰素或聚乙二醇化干扰素加核苷类药物拉米夫定治疗48周，停药后作长期随访的研究显示，对于获得免疫应答e抗原阴性的慢性乙肝患者，4年后表面抗原清除的发生率达到11%。另一项关于e抗原阳性患者的治疗研究显示，采用PEG干扰素单药或加其它核苷类似物的联合治疗，对于获得免疫应答的患者，3年后HBsAg清除的发生率为11％。

    来自意大利的著名肝病专家Ferruccio Bonino 教授指出：“表面抗原的清除依赖于患者自身免疫系统对乙肝病毒感染的控制，即通过自身免疫把机体内的病毒控制在最低水平，这种疗效仅存在于干扰素为基础的治疗中，在核苷类抗病毒药物治疗中非常罕见。这是因为干扰素具有免疫调节和直接抗病毒的双重作用，可在抑制病毒复制的同时，激发患者自身的免疫力从而达到表面抗原的清除。以干扰素为基础的治疗为实现表面抗原的转化———这个慢性乙肝的最佳治疗目标提供了最好的机会。”