根据《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》(穗医保规字〔2019〕4号)及操作指引,自2019年7月1日起,广州市纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。广州市公费医疗同步执行病种调整。
社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额,属于月度最高支付限额的,当月有效,不滚存、不累计;属于年度最高支付限额的,职工医保年度或城乡居民医保年度当年有效,不滚存、不累计。
一类门诊特定病种共27种(审核确认:长期有效)
1、(统筹基金最高支付限额)职工200元/月、居民50元/月:
高血压病、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、脑血管病后遗症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、类风湿关节炎、骨关节炎、甲状腺功能减退症、银屑病、肝豆状核变性病(铜代谢障碍)、淋巴结核、肌萎缩侧索硬化症
2、(统筹基金最高支付限额)职工400元/月、居民50元/月:
系统性红斑狼疮、帕金森病、阿尔茨海默氏病、癫痫、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、肝硬化、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、普拉德-威利综合征
新冠疫情期间,广州医保试点长处方,一类门特最高支付限额放宽至一个季度,即2、3、4月三个月合并计算。
3、患有多种一类门诊特定病种的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定,全市通用,在一个年度内原则上不予变更。
4、社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定病种费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录。
5、参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。
6、具体门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录,公布于广州市人力资源和社会保障信息网(http://www.gzlss.gov.cn)。
7、原门诊指定慢性病参保人待遇衔接
(1)原已确诊并申办门诊指定慢性病医疗保险待遇(重性精神疾病、炎症性肠病除外)的参保人,在2019年7月1日起,将直接享受相应的一类门特医疗保险待遇。
(2)原享受膝关节骨性关节炎门诊指定慢性病待遇的参保人,2019年7月1日起直接享受骨关节炎一类门特医疗保险待遇。
(3)原享受重性精神疾病、炎症性肠病门诊指定慢性病医疗保险待遇的参保人,待遇有效期在2019年6月30日结束。2019年7月1日起直接享受原门诊指定慢性病的疾病诊断对应的门特待遇(分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、溃疡性结肠炎、克罗恩病)。病人原有门慢回执可以继续使用,也可以重新打印新的门特回执,但需要前往收费处门特窗口办理门特登记。