一、“穗岁康”基本情况

　　2020年12月我市创新试点“政府指导、商业运作”的“穗岁康”商业补充健康保险，首个3年承办期即将届满。“穗岁康”对广州常住居民投保和理赔均不限年龄、不限既往症，自费药品不限病种范围、不限药品品种报销，年度保费180元即可最高享受245万元保障，待遇范围涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊等，重点减轻医保目录范围外的自费医疗费用负担，并通过医保系统实现一站式结算，让广大市民买得起、买得到、便捷用、安心用。试点以来，“穗岁康”共为1,100多万广州参保群众的健康保驾护航，为740余万个家庭筑建起安心保障，解决了超过8.5万名患者在高额医疗费用方面的后顾之忧，得到了社会各界的广泛认可和支持。今年6月，市委深改委印发实施《广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点改革方案》，将“穗岁康”上升为全市重点改革事项，试点改革经验向全省乃至全国推广。试点三年，“穗岁康”取得多项荣誉——广东保险业十大创新案例评选活动榜首，人民日报健康客户端评选的全国多层次医疗保障八大综合创新优秀案例，广东保险业十佳理赔案例等；罕见病患者、1型糖尿病患者、血友病患者等纷纷送上锦旗感谢“穗岁康”这一政府为老百姓办的好事、实事。

　　二、2021～2023年“穗岁康”首个承办期运行情况

　　一是投保方面。2021～2023年“穗岁康”投保人数保持稳定在367～384万人之间，投保率超过广州市基本医疗保险参保人数的28%，每年续保率超过80%，体现制度巨大的吸引力，三年间“穗岁康”合计为1,118万人、746万个家庭筑牢普惠型商业补充健康保障。投保人群的平均年龄为41.8岁，年龄最大的为114岁的高龄老人，年龄最小的为刚出生20天的新生婴儿，“穗岁康”得到广州市各年龄段市民的普遍欢迎。除广州市基本医保参保人外，投保人群中还包括约21万名在广州市长期居住和工作的新业态从业人员，体现广州开放包容友好的城市温度；同时还有约1万名港澳居民投保“穗岁康”，也是市医保局贯彻落实《广州南沙深化面向世界的粤港澳全面合作总体方案》、在推动穗港澳三地医疗保障互联互通上的重要举措。2022年起，“穗岁康”聚焦小切口，服务大民生，通过“穗岁康”爱心公益项目资助我市符合条件的困难群众，按照自愿原则个人只需出一分钱或一元钱即可成功投保，合计资助人数超6万人，解民忧暖民心守护困难群众的幸福。此外，“穗岁康”承保公司还向540名百岁以上老人和341名见义勇为人员全额捐赠保费，体现社会责任感，弘扬社会正能量。

　　二是赔付方面。2021～2023年“穗岁康”运行情况良好，项目赔付率、群众受益率、资金使用效率等指标评价均位居全国同类型商业补充健康保险项目的前列，同时实现了“应赔尽赔”和“资金略有结余”的目标。从试点开始截至今年9月底，“穗岁康”合计赔付48.6万人次，赔付金额14.6亿元，减轻个人负担率达37.8%。“穗岁康”三项主要待遇中，待遇二住院自费药费和检验检查费用赔付金额占比最高，达68.8%，待遇一住院及门诊特定病种个人自付费用赔付金额占比26.8%。已获赔参保人中，人均获赔1.8万元，获赔金额最高的达104.9万元，获赔金额5万元以上的合计6,090人。“穗岁康”赔付金额排名前三位的疾病包括恶性肿瘤、尿毒症和肺部感染，均为临床常见的重大疾病，“穗岁康”重点保障大病医疗费用、自费医疗费用的特色，切实减轻了参保群众个人医疗费用负担，有效提升了参保群众的综合医疗保障水平。此外，每年获赔人员中，属于首次获赔的参保人占比达77.8%，说明“穗岁康”对老百姓防范意外和未知的疾病风险发挥了重要作用。

　　三、2024年度“穗岁康”优化内容

　　为进一步提升“穗岁康”的吸引力，让这一改革红利惠及更多的广州市民，让更多参保群众“赔得到、赔得多”，2024年度“穗岁康”对连续投保且未发生赔付的参保群众提供更多实惠，具体如下：

　　一是降低赔付门槛，提升待遇水平。截至2023年12月31日，2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调1,000元；2022～2024年连续3年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调2,000元。

　　二是开展“健康行”，赠送“两病卫士”服务。对2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，由“穗岁康”承保公司提供“健康行”健康管理服务，第一期为“两病卫士”服务，通过问卷评估，筛选高血压、糖尿病高风险或患病被保险人，为其提供健康管理服务项目，积极预防冠心病、脑梗死、肾脏及视网膜病变、糖尿病足等严重并发症的发生及发展，发生的相关服务费用和检验检查费用由“穗岁康”支付100%。详情可关注“穗岁康”微信公众号。

　　四、2024年度“穗岁康”投保办法

　　投保人员应当在2023年11月1日至2023年12月31日期间按规定办理2024年度“穗岁康”投保手续并缴纳保费。其中在2023年投保时勾选“开启下一年连续续费”的，个人无需办理手续，可实现2024年“穗岁康”自动续保。

　　职工社会医疗保险参保人员及其直系亲属社会医疗保险参保人员的保费，可以从其个人账户中缴纳。

　　2024年度“穗岁康”投保方式分为团体投保和个人投保。本市行政区域内的企事业单位、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位等用人单位，可为属于“穗岁康”适用人群的本单位员工办理投保交费；街道（镇）、集体经济组织（或村民委员会）、社会团体等组织可通过接受捐赠或自筹资金等方式，为属于“穗岁康”适用人群的人员办理投保交费。个人可为属于“穗岁康”适用人群的本人及其直系亲属办理投保交费。已参保过“穗岁康”的被保险人，可在“穗岁康”微信公众号点击“一键续费”办理或在“穗岁康”相关平台推送的信息内链接确认投保。

　　具体投保细则由承保公司在“穗岁康”微信公众号公布。

　　五、2024年度“穗岁康”理赔待遇

　　一、参保人员参加“穗岁康”并足额缴纳保费后，可以按规定享受以下待遇：

　　待遇一：参保人员按规定在医保定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

　　待遇二：参保人员按规定在医保定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

　　待遇三：参保人员按规定在医保定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为30万元。

　　待遇四：符合条件的参保人员按规定发生的特殊医用耗材费用、确因病情需要使用的长效针剂药品费用、见义勇为人员在救治期间发生的合规医疗费用，属于个人负担部分由“穗岁康”资金按规定支付。

　　二、对连续成功投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的参保人员，在享受上述待遇的基础上，还可享受以下待遇政策：

　　（一）截至2023年12月31日，2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调1,000元；2022～2024年连续3年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调2,000元；

　　（二）对2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，由“穗岁康”承保公司提供“健康行”健康管理服务，第一期为“两病卫士”服务，通过问卷评估，筛选高血压、糖尿病高风险或患病被保险人，为其提供健康管理服务项目，积极预防冠心病、脑梗死、肾脏及视网膜病变、糖尿病足等严重并发症的发生及发展，发生的相关服务费用和检验检查费用由“穗岁康”支付100%。

　　三、“穗岁康”的待遇核算在享受相应社会医疗保险或其他相应医疗保障待遇后进行。

　　属于享受本市医疗救助待遇的参保人员，享受“穗岁康”待遇后，再按规定享受医疗救助待遇。

　　四、具体理赔细则由承办机构在“穗岁康”微信公众号公布。
 
  消息来源：广州市医疗保障局