冠心病经常和高血压同时并存，这是因为血压的升高可促使动脉粥样硬化的发生与发展。事实上高血压患者冠心病的患病率是血压正常者的3～4倍，而全球60%～70%冠心病患者有高血压；49％的心肌梗塞病例都是由高血压引起的。因此，冠心病患者的降压问题值得充分关注。

    警惕J型曲线现象
    多项研究证实，适度降压确实可为冠心病患者带来益处。一项比较钙离子拮抗剂和ACE-I类药物的随机研究（CAMELOT-IVUS）的亚组分析显示，在已有亚临床冠脉病变的患者中，血压<120/80 mmHg者，冠脉内斑块体积增加的相对危险减少50%；血压>140/90 mmHg的患者，斑块体积则增加14%，这提示长期良好的血压控制可以延缓冠脉病变进展。因此当今主要的高血压指南均建议，冠心病患者的目标血压应<130/80 mmHg。

    目前全球最大的冠心病合并高血压患者的降压试验——国际维拉帕米/群多普利研究（INVEST）结果显示，舒张压为60~70 mmHg者的主要终点(为全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍,而舒张压≤60 mmHg者的主要终点发生率增高了2倍。进一步分析显示，舒张压与主要终点、全因死亡和总心梗发生危险之间呈J型曲线，经混杂因素校正后，曲线仍然存在。

    制定合理降压目标
    2007年美国心脏协会（AHA）有关高血压合并冠心病患者的降压治疗建议（Circulation 2007;115:2761-88）提出了3个核心原则：①对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行；②舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg；③降压治疗的起始与目标血压在大多数此类患者中为130/80 mmHg。
 

    但在降压的同时需要注意以下几点：有心肌缺血证据的冠心病高危患者，血压下降须缓慢，并应监测心肌缺血是否恶化；对>80岁的高龄冠心病患者，降低血压可有效预防卒中，但还不清楚是否有减少冠脉事件的证据，因此医师应当引起注意。AHA的建议还特别指出，对于脉压差大的老年患者，降低收缩压往往容易引起舒张压过低(<60 mmHg)，医生应该仔细观察病人的临床症状。

    降压速度不宜过快
    基于缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究（VALUE）的结果，有医师提出快速降压的理念。该研究发现，接受钙通道阻滞剂（CCB）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗的高危高血压患者，治疗6个月时血压达标者的心血管终点事件发生危险小于血压不达标者。而且进一步分析发现，治疗1个月后，动态收缩压（SBP）下降≥10 mmHg组的心血管终点事件发生危险显著降低。

    然而对于高血压合并冠心病这一特定人群，快速降压可能会带来两方面的危害。首先，当血压快速下降后，通过动脉压力感受器和心血管中枢兴奋交感神经、抑制心脏迷走神经，从而导致患者心率加快来校正血压的下降；而心率过快势必增加心肌耗氧量。其次，心率过快可导致心室充盈期缩短，回心血量减少，冠状动脉血流贮备进一步降低，加上冠心病患者的冠脉自我调节力降低，可引起冠脉血供不足。除非发生高血压急症，冠心病患者更需要和缓降压。由此看来，冠心病患者一般在2~3个月内使血压达标为宜，老年患者可能需要更长时间内达标。

    正确选择降压药物
    AHA建议把高血压合并冠心病分为5个阶段：高血压合并高冠心病危险，高血压合并慢性稳定性心绞痛，高血压合并急性冠脉综合征或非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI），高血压合并ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI），高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭。这就说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性，也决定了临床实践中需要采用个体化的治疗原则。

    在高血压合并各阶段冠心病的患者中，β受体阻滞剂主要用于不稳定心绞痛、NSTEMI和STEMI、稳定型心绞痛以及心梗后）；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要用于合并高冠心病危险、稳定型心绞痛、STEMI和缺血性心脏病心衰。这两类药物具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低，多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂，才能有效控制血压和心绞痛症状。ACEI联合CCB的方案，主要使很高危的高血压患者受益。ACEI联合利尿剂仍适合低、中危高血压患者、需要2～3种药物才能控制血压的大多数患者、老老年高血压以及伴糖尿病的患者。

                                                                         永乐高ylg官网心内科：陈鲁原