世界卫生组织（WHO）发布的数据显示，乳腺癌在2020年首次超过肺癌，成为全球发病率最高的肿瘤。和其他疾病不同，乳腺癌还是一种具有强烈性别特征的疾病。这使得患者的疼痛不仅来源于身体层面，更来源于心理、社会等维度。

        尽管如今，随着筛查观念的普及、治疗方式的进步以及乳腺癌创新药物的推出，我国乳腺癌患者的生存周期和生存质量不断提高；但在永乐高ylg官网的乳腺科主任医师、博士生导师、当了二十多年乳腺科医生的廖宁看来，人们对乳腺癌的认识依旧十分有限，“我们哪怕是做一点点细微的工作，可能都会帮到她们”。

        这次，我们就跟廖宁医生聊了聊，与乳腺癌相关的那些事。

01. 面对复杂的疾病，不能只有简单的认知

        二十多年前，我刚做乳腺专科医生的时候，去法国进行了为期3年的乳腺专科医生培训。我发现，法国的病人会和医生提要求，比如说，“我的乳房你是不能切掉的，如果你切掉我的乳房，我宁愿死去也不做这个手术。”相比之下，中国的女性比较含蓄，内心也蛮强大，谈治疗方案的时候，她不会去和医生提什么要求，她的唯一目标就是：“医生，我要活下来”，其他都是次要的。

        在上个世纪90年代的法国，患有乳腺癌女性的保乳率已达50%，即便无法保乳，大部分也会选择做乳房重建。形成鲜明对比的是，在当时的中国，绝大部分病人都会选择乳房全切。病人会认为，切掉乳房，生命就安全了。她很难想到，切掉乳房之后，自己未来的生活会遇到什么问题，生活质量会怎么样。

廖宁医生

        和其他的癌症相比，乳腺癌涉及到的面更为广泛。

        从社会角色来看，我在临床中遇到的乳腺癌患者多为35-55岁的女性，处在这个年龄段的她们，往往是家庭的主力军，要同时肩负起照顾父母和孩子的重担。一旦患病，对整个家庭都有着很大的影响。

        而从心理角度来看，做完乳房切除手术之后，很多女性会发生微妙的心理转变。经常有患者问我，“廖医生，做完手术还能不能有性生活？”后来我发现，这个问题背后，她们真正害怕的，是失去了一半的乳房后丈夫的反应。

        这些女性在病情稳定之后，洗澡时看着镜中倒映出的身体，只剩一条直线、一条丑陋的疤痕的时候，她很难再恢复手术前对生活、对爱情、对事业的信心。

        它不像割阑尾，对患者的生活并没有太多影响。女性做完乳腺癌手术后，如果是全乳房切除、保乳手术或者乳房重建手术做得不够好，那么这些女性的生活质量可能会非常糟糕。在我的病人里，大约只有5%到10%能够像之前一样保持紧密的家庭关系。

        然而，和乳腺癌的复杂程度呈反比的，是整个社会对乳腺癌的关注度。在我国，因为乳腺癌涉及了乳房这个对于女性而言比较隐私的部位，加之对于癌症天然的恐惧心理，人们在公众场合都不愿意去讨论乳腺癌，病人们不愿意告诉别人，医生也很难有时间做这些科普。

        面对乳腺癌，患者们通常会有三重恐惧：一是恐癌，觉得这是一种不治之症；二是恐乳房缺失，害怕要为了防止复发切除乳房；三是恐放化疗，认为得了乳腺癌就一定要做化疗，要掉头发。这也是大众普遍的认知误区。

        你可能很难相信，即使在广州这么大的城市，到现在为止，仍然有很多女性不敢去医院看这个病，很多演变成了局部晚期，甚至患处糜烂。她不是不想去治，也不是经济条件不好，而是没有人告诉她，她也并不了解。

        一个人如果患了乳腺癌，很难获得全面、综合、前沿的医疗信息，她获得的绝大多数关于乳腺癌的信息，可能都来源于非专业人士或是网络。就拿乳腺癌需不需要切除乳房这件事来说，熟悉的朋友可能会告诉她，“我家二婶就是切了乳房，到现在20年了都没复发。”这也许是出于好心，问题是，时代一直在变迁，医疗手段也一直在进步。保乳并不是和生存相悖的项目，回顾近30年的数据，甚至可以看到，保留乳房的病人比全乳房切除的病人的生存期更长。她应该从专业的医护人员那里获取信息。

02. “作为女医生，我思考的问题是女性在意什么？”

        前段时间，有一位曾经在其他医院做了乳房重建的患者，挂了我的号来看病，我帮她做了一个很小的手术，进行了细致的调整。沟通的时候她告诉我，之前给她做手术的医生是位男性，手术之后，她的乳头一个向上，一个向下。她多次去找那位男医生，想把乳房调整对称，那位男医生不肯为她处理，他说，“戴上胸罩，没有人会看到的。”

        理解乳腺癌这个疾病，我们需要有相应的同理心。

廖医生在手术中

        我曾经问过一些身边的男同事，我说，“如果有一天你的太太得了乳腺癌，一边的乳房没有了，你的感受是什么？”他们的反应很一致，“切，傻的你，我老婆不会得乳腺癌的。”这已经是对长期和病患打交道、熟悉生理的外科医生，那么对于一般人来说，那更是不可想象的。

        作为一名女医生，我知道女性在意什么。前不久，有一位病人找到我，说自己摸到乳腺上有个东西。她多年前在美容院打过奥美定（俗称“人造脂肪”，一种人体软组织填充材料），后来找到了我们医院做了清除，重新放了假体和补片。我们通过会诊，推测那个“东西”有可能是残留的奥美定，但没人敢给她做穿刺进行检查确认。而假体和补片已经花了不少手术费，她也不舍得取出来。我说，“没关系，我来亲自做微创手术取”。

        穿刺的时候，发现诊断是乳腺癌。这时就要面临手术怎么做的问题——是保乳，还是全乳房切除？假体和补片要怎么取出来？是全部取出来，还是换一个？

        有的医生会给每个人都推荐保乳，我们应该给病人知情权。一个病人来到这里，我首先会进行早期诊断，尽量是在1、2毫米时就诊断出来；而接下来的手术有很多种方案：保乳、重建、全切、一期重建、二期重建、用假体材料重建或是用自己的组织重建……我不会盲目地和病人100%地去推荐保乳，而是会根据病人的病情进行筛选后，和病人讨论，“目前有如下几种可选择的方案，你可以和家属共同决定。”

        有时候，通过观察病人的衣着和妆容，你也能判断患者对生活品质的需求，以此来进一步判断她对乳房的态度，它有时候决定着最终的治疗方案。这是一位48岁的病人，在讨论手术方案的时候，她告诉我，因为上次乳房重建做得很漂亮，她希望乳房的外形不变。“我是离异的，有新的男朋友，不想让男朋友知道。”聊到是否要重新换假体的时候，她又告诉我，要省点钱给孩子明年读大学。

        当我根据她的病情给她罗列出几种手术方案的时候，她很纠结，拿不定主意。那么我就必须从她的利益出发，帮她想问题。后来经过思索，我给她考虑了不同情况下的缜密方案。我说，我先给你做淋巴结，如果它仍然是一个很早期的乳腺癌，并且没有转移的话，我们就给你做保乳。假体也不要动它，之后再放疗就好了。但是，如果转移得很厉害，可能乳房就不一定能保住。

        结果这个病人就非常依赖我，很快就听从了我的意见。最后手术下来，发现这个病人的肿瘤很小，癌细胞没有转移。再做保乳手术时，双侧乳房都没什么变化，她很高兴。当她完成了所有治疗，看到自己的身体仿佛和术前没有变化时，这种身体的完整感，是难以言喻的。

        我所在的三级甲等医院，病人有很多，我需要和每一个病人进行详细沟通。甚至现在为了精准治疗，连乳腺癌遗传都要涉及。作为主诊医生，我需要告诉对方，你的疾病是遗传性的，是因为哪一个基因，这个基因有什么药，这个药在什么时候吃，怎么吃，要吃多少年，它有哪些副作用……然后病人经常会说，“我打个电话，你跟我老公说吧。”我就需要再说一遍，让病人家属完全听懂。

        这样的沟通有时候会需要好几轮，很花时间，凌晨一两点才能结束，从医院离开。但我必须这样做，才不会留下遗憾。乳腺癌这种特殊的病症，涉及到病人的女性器官，极大影响着女性的生活质量。

03. 早筛查、早治疗，乳腺癌并非不治之症

        我经常会告诉病人，不要害怕，乳腺癌并不可怕。随着医学的进步，我们已经有了更多的乳腺癌治疗方法，让病人的生命可以得到很好的延续。

        在中国，导致乳腺癌的几大流行病学的因素，一是遗传，有相当一部分人的乳腺癌是遗传性的，只是没有被提前检测出来；二是不良的生活习惯，比如缺乏运动、熬夜等；而35岁后才生育第一胎、滥用雌性激素等，也都与之有关联。人们可以针对这些致乳腺癌的因素进行避免，比如第一胎争取在35岁之前生、坚持母乳喂养、保持每周150分钟的体育运动、一生中至少做一次遗传检测等，这些都非常重要。

        此外，很多女性在得乳腺癌之前，都经历过一些重大的心理创伤，并且持续的时间可能超过一年。在沟通病史时，有时候我仅仅是问了一句，“你最近有没有经历过一些创伤？”病人的眼泪就会喷涌而出。

        和全世界的趋势一样，中国女性的乳腺癌发病率已经超过肺癌，成为所有肿瘤中发病率第一的恶性肿瘤。这其中有一个很大的问题是，很多人对乳房的体检没有提高到应有的重视，都是自己摸到有肿块了才去医院，那时候已经至少2厘米了。中国现在在推动两癌筛查（乳腺癌、宫颈癌），因为乳腺癌不像宫颈癌，它没有疫苗、没有可以预防的药物，只能通过终身不断检查，定期做体检，去保证乳腺的健康。

        2002年留学回来后，我在推动保乳和乳房重建的同时，也一直在推动乳腺病灶的早期诊断。特别是乳腺癌的早期诊断，我们做了很多培训，尽可能让病灶——也就是乳腺结节在1、2毫米时就被发现，这样就能够在超声引导下进行微创手术。

        根据世卫组织的标准，在乳腺癌领域，区分医疗水平是否先进的分水岭是原位癌（也被称为“0期癌”，指恶性肿瘤未发生浸润和远处转移的状态。如果在原位癌阶段发现病灶，是较轻微的病症，治疗方案也比较简单）与乳腺癌的占比是否达到15%。去年，我们永乐高ylg官网乳腺外科的这一数据达到了24.8%，作为客观评价，这跟美国的各个州里面最高水平的州是一致的。实际上，中国的乳腺癌临床以及研究都做得非常好，并不比任何一个国家差，可以说是站在国际大舞台的中央。

        我一直反对，在发现病灶，BI-RADS 4级【1】，还要观察3个月。如果有这个水平和能力把这个5毫米内的东西取出来，为什么不把它取出来呢？毕竟，只要做一个微创手术，不用住院，也不用缝针。

        除了做超声波的定期筛查之外，我还建议如果有条件的话，这一生一定要做一次血液胚系检测，看自己有没有携带容易突变的遗传基因，这样就可以提前做一些预防的工作。而当筛查出需要治疗的病人，我们能够进行早期诊断，为病人带来个体化的精准治疗。

        过去的医疗指南是来自西方人群的临床研究，根据西方人容易突变的基因来指导治疗。我记得近30年前，我刚做乳腺外科医生的时候，没有这么多的数据和方法，面对所有乳腺癌患者几乎都是照抄一样的治疗方案。这30年来，无论是药物、治疗手段，还是放疗、局部区域治疗，我们的医学都在不断进步，所以对乳腺癌病人越来越细化，分人群治疗，也是一种趋势。

        近些年，随着基因组学的发展和我们医学的不断进步，我们通过研究发现，西方人群患上乳腺癌的基因和中国人有很大不同。

        只要是我治疗的人群，一旦病人出现转移，我会先给这些病人做基因检测，看到底是什么原因导致了她们乳腺的病变。在中国人群中，PIK3CA基因是排在突变第二位的基因，接近一半的病人是有PIK3CA基因的变异，突变发生率高达25%。这意味着针对这一发现，我们再针对这个基因去用药，就会带给病人更好的治疗。

        而一些比较疑难、特殊的病例，我们还会和国际专家一起讨论。每周三晚上七点半，我都会连通大湾区（包括香港、澳门、广东），联合来自欧洲、美国、加拿大等国家和地区的顶尖专家和科学家。特别是一些过去治疗方式落后的基层医院，也会送上来一些拿不准的病例，让我们讨论后给予一个最佳方案。4年时间下来，现在它已经成为大湾区和国际同步的重要平台，我们所有的病人都可以从中获得前沿的国际治疗方案，得到先进的治疗。

04. 能够活多少年不重要，重要的是怎么度过余生

        大家可能没有留意到这一点——这个社会对癌症病人，特别对乳腺癌病人是非常冷漠的。我的病人们，好像一患上乳腺癌，就变成了这个社会最没有希望的一群人。她们在确诊时，最关注的往往不是治疗方案，而是“医生，我还能活几年？”

        我去美国安德森癌症中心进修的时候，当时，医院所有的同事都会在胸口佩戴一个粉红的胸针，包括男医生、男护士。报到第一天，一位助理带着我跑上跑下，帮我搞定注册事宜，聊天时她很自然地提起，“我得了乳腺癌，是三阴性的（乳腺癌主要有三个主要的类型，激素受体阳性、HER2阳性、三阴性。相比其他类型，三阴性乳腺癌难治、复发性强、易大面积转移）。今年已经第5年了，我依然活得非常好，生活照样继续。这家医院是很好的医院……”那时候我震撼地发现，患者在公众场合原来可以毫不避讳地讨论自己的癌症。而乳腺癌患者身旁的伙伴、家人、同事，可以积极地鼓励这些病人更好地生存下去。

        最近我们会诊了一位来自上海的病人，因为首诊时已经是比较严重的乳腺癌四期，她对治疗很没有信心，有一种末日来临般的恐惧。我告诉她，“现在你这种亚型是非常好的，有很多种药物在后面等着你，你需要做的是鼓励自己。我们会为你延续很长时间的生命，虽然我不能告诉你，你能活多少年，但是随着你活1年、2年、3年到5年，说不定又有新的药物出来了，你又可以再活5年了。”

        比如在过去被称为“抗癌新星”的CDK4/6抑制剂（CDK的全名为“细胞周期蛋白依赖性激酶”，是一种调控细胞生长和分裂的关键因子，4/6是其数字编码）主要是适用于绝经后女性，现在对它的研发在不断进步，一些绝经前的晚期患者也可以用上这样的靶向药，即便癌细胞已经发生了转移。所以对于绝经前相对年轻的女性来说，这意味着又一扇门打开了。

        现在，每当我的病人问自己还可以活几年时间的时候，我都会让我的病人们去思考，“在接下来的时间里，你能够活好每一天吗？你当下或者明天要做什么？你近期有什么很好的生活计划或者工作计划吗？”我会告诉病人，余生还有几年并不重要，你的生存质量取决于用什么样的心态去度过余下的人生。

        疫情前，有一位妈妈来找我看病时，已经发生了多个器官的转移，状态很差。因为乳腺癌，她和丈夫早已完全分开，她唯一挂念的是自己正在考大学的女儿。她早早给女儿预备好了一笔读大学的钱，剩下的钱留给自己治病。知道她的情况和预算后，我推荐她加入一个新药的临床试验组，过了不久，病人的状态好了很多，脑部的病灶也得以控制。

        大约一年后，她出组了，没药了。于是我重新给她进行穿刺检测，发现很幸运的是，她可以用一种免疫药。结果用上免疫药后，效果又很好，又活了一年半。这时女儿已经考上了大学，她还特意回来看望我。

        从第一次找我看病到现在，已经过去了4年。我说，“你看，女儿高三那年，你就说自己要不行了，最大的心愿就是看到女儿考上大学，今年你女儿都大四了。我说我尽我的努力，让你能熬到能看到女儿考上大学的那一天，我做到了。”

        如今，这位病人又给了我新的任务，她说，女儿快要毕业了，我希望能够看到我的女儿结婚生子的那一天。

        我说，我加油，你也加油。

        【1】BI-RADS：影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System）的英文缩写，主要是判断乳腺占位良恶性风险的标准，是目前乳腺超声诊断普遍应用的分类评价标准。

来源：《三联生活周刊》