患者姓名：__________  性别：____  年龄：____   科室：________________  床号：____  住院号：__________

尊敬的患者及家属：

        在患者住院治疗期间，我们会尽力为您提供优质的医疗服务。为了让您早日恢复健康，更好的配合诊疗活动、方便就医，以下入院须知内容，敬请详细阅读：

        1、准确提供病史：患方应向医护人员如实详尽提供病史情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。因患方自述不符产生的不良后果或保险支付问题由患方承担，出院后永乐高ylg官网将不作任何病历内容修改。

        2、知情同意：根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术和实验性医疗等，应当由患者或授权代理人、直系近亲属或者其他有效关系人签署知情同意书。以上文书一经双方签署，就具有相应法律效力。本次住院期间，如患者病情需要因相同目的、相同操作方法进行多次特殊检查治疗或操作时，医务人员将与患方签署一次有效知情同意书后，不再重复签署同类文书。

        3、临床路径规范诊疗：是针对某一疾病经过循证医学和多学科专家共同研究而建立的标准化治疗模式与治疗程序，目的是使患者能够获得最佳的医疗诊治和护理照顾。开展临床路径管理是医院提升医疗质量和保障医疗安全的重要手段。若您的病情属于永乐高ylg官网实施临床路径管理的病种范围，如您同意，您将被纳入临床路径管理。纳入临床路径管理后，医生、护士会密切关注您的病情进展，同时根据病情变化来及时判定是否继续路径诊疗方案或退出临床路径。

        4、遵医遵嘱：（1）患者应遵从医师提出并经其同意的治疗方案及有关注意事项，否则，由此产生的不良结果医院不承担责任。（2）患者住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。（3）患者住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。（4）出院后，患者还应该按照医嘱进行活动、休息，并保证及时复诊。

        5、隐私保护：由于病房床位紧张，入院病情紧急等情况，二人或二人以上病房可能安排男女患者混住，院方将在确保医疗质量和安全的情况下，最大限度保障患者隐私。

        6、住院安全：（1）住院期间请自行妥善保管好钱款、手机等贵重物品。（2）请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟，不准使用外接电源的电器。（3）严禁携带易燃易爆品、各类刀具等危险品进入医院。（4）爱护公共财物，勿将病房物品移出病房，损坏公物按价赔偿。（5）警惕陌生人以协助入院、手术、检查等诈骗手段骗取钱财。

        7、探视与陪护：住院病区探视时间为每天16:00-20:00，探视者按医院规定时间探视。学龄前儿童不宜带入病房，一切宠物禁止带入医院，传染病患者一般不得探视与陪伴。如病情需要陪护时，需经医生同意，由医生开具留陪人医嘱“一患一陪”。如有需要，第三方公司可提供生活助理员及自助扫码的陪护床。病区内不允许使用沙滩椅等睡具。

        8、收费指引：（1）患者住院期间，可能使用到需另外收费的一次性医疗耗材及药品分装袋，其实际数量及价格详见住院费用清单。（2）费用查询：永乐高ylg官网可为您提供住院费用清单，您也可在自助查询机及微信公众号查阅费用，对费用不明可咨询病区护士。（3）自费项目：公医、医保患者住院按公医、医保相关规定执行。实行市场调节价的项目（费用清单中编码含“F”）、特需医疗服务价格项目（费用清单中编码含“T”）、新增医疗服务价格的项目（费用清单中编码含“X”、“N”），不纳入公医、医保报销范围，由患者自费。

        9、膳食服务：（1）患者膳食服务电话：83827812-10073。（2）扫码订餐：微信扫描患者所在病床床头订餐二维码订餐，永乐高ylg官网食堂会按时将患者餐食配送至床边。（3）IC卡订餐：在主体楼出院处旁办理订餐IC卡并预存餐费(工本费5元不退)，办理时间每天8:00-12:30，14:00-17:30。（4）营养治疗餐：特殊病种如糖尿病、肾病等，营养科将根据病情开具饮食医嘱，永乐高ylg官网食堂会特制治疗餐并按时配送至床边。

        10、输送与陪护服务：永乐高ylg官网为住院患者免费提供技诊检查指引、接送服务，但不负责全程陪同检查；提供经过规范培训的正规物业公司生活助理员，如有需要请致电：83827812-76029。

        11、办理出院流程：接到护士站发出的出院通知单→持入院按金收据、社保卡（医保卡）、交纳按金时使用的银行卡及银联消费持卡人存根联→出院窗口或已开展病区结算服务的病区按病区预约结算时间在病房办理出院结算→取出院药（ 按出院带药通知单上指引到相应药房取药）→持出院证返回病区交护士→出院。

        12、病历复印：（1）邮寄服务（推荐）：永乐高ylg官网为您提供足不出户邮寄到家服务（快递费到付)，请在省医公众号“住院病案复印”或微信小程序搜索"永乐高ylg官网病案复印邮寄”进入“病案邮寄”页面→在线申请并付费→邮寄到家。（2）现场复印：需待出院2周后（病历完整归档）方可窗口受理，申请人需携带证件原件，地点：院本部东川门诊一楼病案复印室，按照物价部门规定收取复印工本费。病案科咨询电话：83827812-21281。

        13、不收“红包”承诺：永乐高ylg官网医务人员秉持平等、仁爱、诚信的职业精神，以患者为中心，尽心尽责为患者治疗疾病；充分履行告知义务，尊重患者的知情权、隐私权等各项权利；廉洁行医，不接受患者及其家属的“红包”、贵重礼品；医患双方共创廉洁和谐的医疗环境。

        14、投诉沟通：永乐高ylg官网统一受理患者的投诉部门是医务处行风科。如果您有需要我们协调的事情，请致电：02083827812-12345/11111。

        医师签字：_______________        __________年 _____ 月 _____日      

        患方声明：已详细阅读了以上告知内容，充分了解了医院的有关制度和患者在就医期间的权利、义务。并郑重承诺：积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险做出慎重理智的决定；尊重医务人员，爱护公共设施，服从医疗管理和安排；已了解并愿意自费接受公医、医保报销范围外的项目，不向医务人员送“红包”、贵重礼品，知晓并同意接受临床路径规范诊疗管理。

        患方签字：_______________        __________年 _____月 _____日