金鼠辞旧岁，金牛报春时，96岁的王老先生顺利转出心脏重症监护室，“十几年来压在胸口的石头不见了，胸也不闷了，气也不喘了，终于能一觉睡到天亮了！”这是王老先生见到罗建方主任说的第一句话。

        2021年2月1日，心内科罗建方、范瑞新团队有条不紊的进行着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。因术前精心准备，术中瓣膜对位、过弓、定位、释放，整个瓣膜置入过程一气呵成，仅半小时便成功为96岁高龄的患者植入了一枚人工生物瓣膜，这是目前为止，国内植入该款瓣膜年龄最大的一位患者。

        96岁的王老先生在家突然觉得胸闷，气喘无法缓解，120马上送往永乐高ylg官网。考虑急性冠脉综合征入住了CCU，医生检查后发现，原来导致王老先生胸闷气喘的不是冠心病，而是重度的主动脉瓣狭窄。既往王老先生合并高血压病史、皮肤癌病史、房颤史、前列腺肥大等多种疾病。心脏超声检查结果提示，患者主动脉瓣退行性病变，重度狭窄并轻度返流，主动脉瓣平均跨瓣压差83 mmHg，峰值跨瓣压差152 mmHg，主动脉瓣口峰值流速6.1 m/s。CT结果显示，患者胸、腹主动脉多发钙化，血管入路十分迂曲，升主动脉走行同样迂曲。主动脉瓣为Type 0型二叶式主动脉瓣，增厚并中度钙化，且升主动脉增宽，最宽约53 mm。主动脉瓣根部成角69°，横位心。

        面对如此高龄，手术高危的王老先生，心内科马上召集相关科室进行多学科讨论，患者为超高龄主动脉瓣严重狭窄，临床上表现为ACS，心功酶升高，合并胸痛，心功能衰竭等表现，合并症多，外科手术风险极高，建议尽快行TAVR手术。随后心内科联合心外科、麻醉科、心脏彩超科、CCU，制定周密的手术方案，计划置入一枚球囊扩张瓣膜。

        术中，送入球囊扩瓣膜系统，完成瓣膜对位，随后边调弯，边推送，顺利过弓。精准定位后，以180次/分快速起搏，并保证1:1完全夺获，使收缩压降到50 mmHg以下，迅速释放瓣膜。术后复查造影结果显示，无残余瓣周漏，猪尾导管测压显示术后主动脉瓣即刻跨瓣压差几乎为零，顺利结束手术。

球囊预扩张                                                                               瓣膜跨弓

成功跨瓣，精确定位                                                                          瓣膜释放

        据罗建方教授介绍，TAVR是一项微创、不开胸的主动脉瓣置换手术。传统开胸换瓣手术需要患者全身麻醉，正中开胸，体外循环和心脏停跳等复杂的操作。TAVR手术可以在导管室操作，患者只需局部麻醉，在清醒的状态下，经腿血管，把瓣膜输送到心脏位置进行瓣膜置换。患者舒适度高，术后康复快，疗效安全稳定，术后第二天可以下地活动，术后4-7天可以出院。

        TAVR技术自2002年在法国开展首例以来，经过20年的发展，全球累计完成50万例。在美国、德国等国家，2019年开始，TAVR技术在治疗主动脉瓣疾病方面已经超越了传统外科开胸手术。目前全球指南认为，只要是65岁以上的主动脉瓣膜疾病的患者，均可以考虑选择TAVR手术治疗，80岁以上患者更是推荐首选TAVR手术。我国从2010年开始引进TAVR技术。去年，在疫情影响下，全国年手术量仍达到3500台。永乐高ylg官网是国内最早开展TAVR技术的中心之一，2016年至今累计手术量超450例，位列全国前4，广东省首位。同时也是广东唯一TAVR手术带教中心，累计帮扶全国近百家家医院开展该手术。

        此例患者为96岁高龄的老年患者，也是永乐高ylg官网开展TAVR治疗年龄最大的患者。由于患者年龄较高，因此血管入路十分迂曲，解剖结构异常复杂，从升主动脉开始，一直到主动脉弓，降主动脉，胸、腹主动脉严重迂曲；升主动脉扩张，主动脉根部成角达到69°，为严重横位心。考虑到患者复杂的解剖结构，和不太理想的血管入路，手术团队选择了新型瓣膜系统。手术过程中，考虑到患者瓣膜钙化严重，结合本中心丰富的临床经验，特选择小球囊在主动脉瓣开口进行预扩张，目的是在扩张主动脉瓣开口，为后续跨瓣操作提供良好通路。同时，避免因预扩操作导致主动脉瓣返流，造成血流动力学不稳定。在瓣膜过弓和跨瓣的操作中，瓣膜的释放位点一定要找准共平面，选择在稍高的位置进行释放，瓣膜支架膨胀后十分牢固，即刻血流状态也十分令人满意。

        在精细的手术操作以外，对于高龄患者而言，术前、术中、术后的综合管理同样重要。术前，充分评估患者整体状态、心肺功能等，并将其调整至最佳状态；同时明确患者血管入路情况，钙化情况等，为后续手术策略的制定，提供参考。术中，手术团队要密切配合，及时调整麻醉深度，监视患者血流动力学状态，保证患者术中血流动力学的稳定。术后，根据患者具体情况，平衡缺血和出血风险，制定合理的抗凝、抗栓治疗策略；针对高龄患者，同时要注意患者的血压水平，避免发生颅内出血的情况。

        TAVR技术在永乐高ylg官网成功开展，为高龄、不能耐受外科手术的患者提供了一种新的选择。随着未来瓣膜设计和手术技术的进一步发展，将会有更多患者受益。

心内科  许捷